大连市医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇有关问题的通知

(资料图片仅供参考)

市局机关各处室、各直属分局，市医疗保障事务服务中心，各定点医药机构：

为贯彻落实《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）和《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保〔2022〕17号）要求，现就我市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊统筹待遇有关问题通知如下。

一、适用范围

本通知适用于我市居民医保参保人员。

二、普通门诊统筹

参保人员在普通门诊统筹定点医药机构发生的医疗保险政策范围内的普通门（急）诊医疗费用（以下简称普通门诊医疗费用），由居民医保统筹基金按以下标准进行支付：

（一）起付标准。在特殊三级（包括大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院，下同）、其他三级、二级和一级医院（社区卫生服务中心、卫生院等按规定不评定级别的医疗机构按照一级医院标准执行，下同）发生的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金对未成年和大学生参保人的年度累计起付标准分别为500元，350元，250元，150元；对成年参保人的年度累计起付标准分别为1000元、700元、300元和150元。参保人员在传染病和精神疾病专科医院发生的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金年度累计起付标准统一为150元。已经由普通门诊统筹基金按规定报销后的个人自付费用，不累计计入参保人员普通门诊统筹年度起付标准。

（二）支付比例。参保人员在三级（包括特殊三级和其他三级）、二级和一级医院发生的超过上述起付标准以上的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金支付比例分别为50%、55%和60%。参保人员在传染病和精神疾病专科医院发生的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金支付比例统一为60%。

（三）支付限额。参保人员发生的普通门诊医疗费用，居民医保统筹基金年度支付限额为500元。

（四）倾斜待遇。参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约基层医疗机构就诊的，居民医保统筹基金支付比例提高5个百分点。

三、门诊慢特病

（一）待遇政策。参保人员在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的医疗保险政策范围内医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。我市门诊慢特病病种目录、待遇享受期、待遇水平按规定（附件1）执行。全省统一规范的部分慢特病病种的费用保障范围按辽宁省规定（附件2）执行。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。

参保患者可以同时享有多项门诊慢特病待遇，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。门诊慢特病待遇与普通门诊统筹待遇可以兼得。一笔门诊医疗费用只能按一项待遇支付。参保人员中途享受门诊慢特病待遇的，按月计算当年最高支付限额。门诊慢特病年度最高支付限额为基本医疗保险和补充医疗保险合计支付金额。住院期间发生的透析相关费用纳入住院费用中按照住院标准进行报销。

（二）待遇享受期。门诊慢特病待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对满足慢特病患者待遇享受期为长期或5年的，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。

（三）经办服务。参保人员须经检诊认定后方能享受门诊慢特病待遇。市医疗保障事务服务中心负责按照全省统一的门诊慢特病认定标准和经办服务规程做好病种认定、就医结算等经办服务工作。

（四）透析结算方式。与居民医保门诊透析定点医疗机构的结算方式参照职工医保相关管理规定执行，居民医保统筹基金每人每月包干定额为6000元。

四、其他事项

（一）待遇归并。居民医保高血压糖尿病门诊用药保障待遇保留，继续实施。未列入门诊慢特病病种范围的原门诊规定病种、门诊定点供药、急诊抢救离院待遇归并入普通门诊统筹待遇，统一实行费用保障。其中，已通过认定享受原门诊规定Ⅰ类病种（精神分裂症除外）、慢性心力衰竭病种待遇的参保人享受病种过渡待遇：普通门诊统筹年度支付限额提高至2000元。

（二）异地就医。按规定办理异地长期居住的居民医保参保人员,在备案的长期居住地区按本市待遇标准享受居民医保普通门诊统筹和门诊慢特病待遇。居民医保参保人员异地临时就医,在就医地不享受居民医保普通门诊统筹待遇，按本市待遇标准享受门诊慢特病待遇。参保人员在异地透析治疗，按每月6000元进行限额报销。

（三）其他情况。参保人员在互联网医疗处方流转药店配药时，居民医保统筹基金支付标准按开具处方的定点医疗机构级别确定。参保人员在定点互联网医疗机构发生的门诊医疗费用与线下门诊医疗费用合并计算，居民医保统筹基金支付标准按定点互联网医疗机构依托的实体定点医疗机构级别确定。参保人员中途享受普通门诊统筹待遇的，起付标准、支付限额按全年标准执行。

（四）执行时间。本通知规定自2023年1月1日起实施。《大连市医疗保障局关于大连市城乡居民医疗保险门诊医疗费统筹支付有关问题的通知》（大医保发〔2019〕109号）、《大连市医疗保障局关于重组细胞因子基因衍生蛋白实行门诊定点供药等有关问题的通知》（大医保发〔2020〕42号）、《大连市医疗保障局关于慢性心力衰竭（NYHAⅡ级及以上）检诊标准和定点就医单位有关问题的通知》（大医保发〔2020〕45号）、《大连市医疗保障局关于调整恶性肿瘤等Ⅰ类门诊规定病种检诊时间等有关事宜的通知》（大医保发〔2020〕46号）、《大连市医疗保障局关于调整重症尿毒症患者门诊透析治疗医保支付标准等有关问题的通知》（大医保发〔2020〕70号）、《大连市医疗保障局关于调整门诊规定病种Ⅰ类检诊有关规定的通知》（大医保发〔2020〕103号）、《大连市医疗保障局关于门急诊抢救医疗费用医保支付等有关问题的通知》（大医保发〔2020〕111号）、《大连市医疗保障局关于做好我市结核病防治医疗保障工作的通知》（大医保发〔2020〕117号）、《大连市医疗保障局关于调整血友病门诊治疗医保统筹基金年度支付限额的通知》（大医保发〔2021〕50号）、《大连市医疗保障局关于恶性肿瘤门诊内分泌治疗医保支付有关问题的通知》（大医保发〔2021〕54号）和《大连市医疗保障局关于未成年居民门诊康复治疗医保支付有关问题的通知》（大医保发〔2021〕55号）等同步废止。

附件：

1.居民医保门诊慢特病待遇表

2.部分病种费用保障范围（试行）

大连市医疗保障局

2022年12月2日

（此件公开发布）

附件1

附件2

居民医保门诊慢特病待遇表

部分病种的待遇保障范围（试行）

一、恶性肿瘤

1.恶性肿瘤放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗的保障范围都包括辅助治疗，放化疗的人员可以进行内分泌和镇痛治疗，内分泌治疗的人员可以进行镇痛治疗。

2.恶性肿瘤的辅助治疗包括以下保障范围：在门诊进行恶性肿瘤（含部分良性肿瘤）诊断治疗相关的药品、诊疗项目（检查化验）、医用耗材。药品包括国家医保药品目录中的西药和中成药；西药不含肠外营养液（注射剂，XB05BA）药品，中成药限于药品目录中肿瘤用药中的药品（分类代码ZC）。药品的医保支付应严格按照国家医保药品目录的限定范围执行。

二、透析

1.血液透析：包括常规血液透析（HFHD和LFHD）、血液透析滤过（HDF）以及血液灌流（HP）。

2.腹膜透析：包括自动化腹膜透析、持续非卧床腹膜透析；腹膜透析更换外接短管及腹膜透析液等。

3.辅助治疗药品范围

（1）医保目录中限透析（或肾功能衰竭）患者使用的药品：如XA12矿物质补充剂、钙磷代谢调节剂（降磷药等）及其他限于透析（或肾功能衰竭）的药品；

（2）医保目录中适用于透析（或肾功能衰竭）患者使用的药品：如XB03抗贫血药物、XB01AB肝素类药物、降钾药、维生素D及其类似物（骨化三醇等）、XC02抗高血压药等常规或必需药物。

4.诊疗项目

包括但不限于以下治疗透析（或肾功能衰竭）所需的医疗服务项目和常规检验项目：

血液透析、腹膜透析；

血尿常规、血糖、血脂、血尿酸、血电解质、肝功能和肾功能、甲状旁腺激素测定、铁指标（铁蛋白、血清铁等）、C反应蛋白、心电图、超声心动图；腹膜平衡实验以及透析相关临床监测等项目。

传染病筛查，如肝炎病毒标记、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒血清学指标等检验项目。

5.医用材料和一次性耗材：包括医保支付范围内可以单独收费的透析管路、蓝夹子、碘伏帽。

6.在参保地的定点医疗机构进行透析的，定点医院应根据患者病情每月至少提供一次门诊血液透析滤过，并逐步增加高通透析次数。原则上辅助用药及医用耗材费用应控制在每月透析总费用的合理范围（占比不超过25%）。未纳入透析费用保障范围的合规费用，可按规定纳入普通门诊统筹支付范围。

三、器官移植抗排异治疗

包括心、肝、肺、肾、骨髓等器官以及小肠、胰腺、胰岛、造血干细胞等组织细胞移植的抗排异治疗。保障范围主要包括医保目录中限于器官移植后抗排异反应的药品和其他必需西药及常规检查化验项目。

限于器官移植后抗排异反应的药品：包括但不限于XL04AA选择性免疫抑制剂、XL04AX其他免疫抑制剂等；

其他必需药品：激素等；

检查化验项目：环孢素血药浓度监测，FK506血药浓度监测，血常规、血糖、血脂、尿酸、凝血全项、血液分析、肾功、肝功、肝炎病毒、彩超、胸部X光片等。

四、康复治疗（未成年人）

包括视力障碍的康复治疗、听力障碍的康复治疗、言语训练、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、脊髓损伤综合训练、运动疗法器械训练、吞咽功能障碍训练、认知感觉功能障碍训练、平衡训练、运动疗法、作业疗法、中医针灸推拿疗法以及相关评定医疗服务项目，具体范围如下：

全省诊疗项目编码3115中的精神科量表测查、精神科特殊检查和精神科治疗；3401中的物理治疗、3402中的康复治疗、43针刺、44灸法、45推拿疗法。