南京 2019-06-04 17:58

【资料图】

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论 坛 交 流

潘梅芳——

一个女病人，68 岁。西医检查 ：浅表性胃炎，甲状腺小结节。

这个病人起病于 2010 年 11 月份，一次外出，气候突然变冷，下雪，冷风吹进喉咙后起病，开始舌苔变厚，喉咙变干，吃了很多消炎药和胃药都不见效。先在当地医院吃了 1 个月中药，没有效果，又去人民医院全面做了检查， 诊断为浅表性胃炎，甲状腺小结节，没有甲状腺功能亢进和其他合并症。

吃了 3 个月中药，没有效果。后来在一个中医那里吃了 96 副中药。开始时有胃胀气，胃灼热好转，舌苔变薄些，喉咙干痒麻涩，嘴唇灼热干涩不见缓解，中药一停舌苔马上变厚腻。中途服香砂养胃丸病情变重，服用加有红枣、生姜的中药病情也加重。她把开具 96 副药那个中医的最后一副药带来给我看，我记了下来 ：牡丹皮、焦栀子、生石膏、黄连、黄芩、知母、北沙参、葛根、地骨皮、生地黄、乌梅、芦根、石斛、淮山药、白扁豆、生白术、生麦芽、薏苡仁、淡竹叶、蒲公英、连翘、生甘草。

现见胃部灼热不舒，咽部干痒麻涩，口唇和舌部灼热干涩，喜喝冷性食物， 心烦，脾气急躁，手心热，足心不热，胃口一般，小便清，大便偏软，每日一次，舌边红苔薄黄稍腻，脉弦实数。

目前仍感觉热得难受，病情日重夜轻，这个病人上热下寒，属于下虚津液不上承，自称喝水只是因为喉干难受才喝，胃里并不干。她说早上起来舌苔特别厚腻，白天又好些，说明她虚热夹湿重，这个病人用滋阴药不利于化湿， 用化湿药又会伤阴。处方太难开了。

曾云峰——

师姐，这病人寒热夹杂，可用乌梅丸加少量当归、炒白芍。

潘梅芳——

不对，阴不制阳，虚火上浮。

陈法总——

是阴损到阳，阴虚则虚火上浮，水亏不养木，脉象是实证脉象，虚火上浮多表现在五官，胃见灼热是木乘土。该病人阴虚占十之七八，阳虚占二。

潘梅芳——

我一个医友“轩岐门人”说是“阳陷于下火郁上”，他说用升阳散火加味治疗，他用药 ：防风 10g，柴胡 15g，黄芩 10g，白芍 15g，独活 10g，升麻 10g，葛根 30g，西洋参 15g，羌活 10g，甘草 5g，大师兄认为如何？

陈法总——

可以用六味加肉桂合丹栀逍遥丸试治，散火祛风药多怕动了下焦。要养肾水，肾水足肝火自消。

吴南京——

防风 10g，柴胡 15g，独活 10g，升麻 10g，葛根 30g，羌活 10g，这么多的风药在用，轩岐门人这种治法不对的。

从病人舌苔厚，可以知道病人中焦的运化很差。中焦运化失常，痰湿内生， 痰湿郁久化热。湿性黏滞，阻于中焦化热则见胃烧灼感 ；热性上升，上浮之火灼伤了上焦之阴则见口干；因为中焦被痰湿闭阻，脾不能升清阳，清阳不升， 则下焦之阳又陷于下。治疗温下、调中、清上，三焦并治，但要清上焦还得以甘润为主，苦寒药要少用。

蒲公英 50g，沙参 30g，丹参 30g，党参 30g，苍术 30g，茯苓 30g，陈皮15g，半夏 15g，生姜 10g，巴戟天 30g，炒白芍 20g，当归 10g，钩藤 20g， 这样吃几天吧。蒲公英、沙参、丹参、党参清上养上 ；苍术、茯苓、陈皮、半夏、生姜调中以化湿 ；巴戟天温下以促气化 ；炒白芍、当归、钩藤柔肝、养肝、平肝。本人认为患者需要治肝，肝不平，肝气上逆，上焦的阴更耗。

曾云峰——

但党参、苍术、茯苓、陈皮、半夏、当归、钩藤都用，我经常这样研究老师的用药规律。这是老师的特色，别无分店。

吴南京——

阴生阳化，要明白这个道理。片面用阴药，不加苍术、茯苓、陈皮、半夏这些药，阴药是吸收不了的，养阴也是白养。阴虚必有内热，内热之人多有灼阴而生痰的病机存在。所以只用阴药，不去健运脾胃，反而易生痰而养阴也养不成。加钩藤是为了平肝，肝为一身阳气的萌发点，肝气一平，肾阴则可自养。

以前我一见阴虚的病人，就是生地黄、白芍、麦冬等为治，没想到这些药一吃，病没好过来，反而吃得病人没有胃口。于是我就去揣摩，为什么我辨证正确，治疗也是对症的，怎么会治成这样子。于是我从《金匮要略》养阴方“麦门冬汤”里发现，处方里有半夏一升，再从整个处方上来看，半夏、人参、甘草、粳米、大枣这个组合可是一个健脾的基础方啊。也就是说，养阴必须健脾，脾不健运，阴也补不进去。处方里加用半夏，也就是为了化痰。

《金匮要略》的这个处方，也就是在一个健脾的基础上，加用大量的麦冬（七升），这才是真正的养阴。

但《金匮要略》的麦门冬汤里没有活血药，我觉得这是不足的地方。

曾云峰——

麦门冬汤里没有活血药，是因为症状中没有瘀血。

吴南京——

阴虚了，脉管必不充，必有内瘀，所以养阴的同时也必须酌加调血药以通血脉，这样才能把吃进去的阴药有效地输布于全身，用张仲景的话来说“令五脏元贞通畅”。所以我在养阴的基础上，一般都会酌加用丹参、当归等药为治，效果要好得多。治疗阴虚证，不一定要见到明显的瘀血症状，阴虚内热过重时，在养阴的基础上，加直折火热药，去热生津，可加用一些凉血活血药， 比如丹参、牡丹皮等，如果内热不很严重，可用当归以润肝燥调血脉。

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加用活血药和不用活血药，效果不同的。

阴指的是对人体有润养的一方面，阴虚则燥，只要见燥为病，都必须养阴。人体五脏六腑都有阴，但五脏的功能不同，治疗时药物也要有针对性地选择。

肺阴虚，多因久咳、痨虫袭肺（肺结核）、燥热（天气持续高温干旱）、汗出过多等，均可导致肺阴亏虚。主要表现为干咳、痰少、咽干、苔红少津、脉细数等。治疗宜选择甘寒的中药，肺为五脏之天，肺气清宁，才能把津液输布于全身，所以治疗肺阴虚的中药，必用寒性的，比如百合、麦冬、沙参、玉竹等。但就上述的这些药中，也有针对性的专长。

久咳所致的肺阴虚，选用百合为好，因为久咳的病人，不仅阴虚了，肺气也耗伤，百合除了有很好的养肺阴作用，还有很好的收敛肺气的作用，但临床治疗时一般要与补气药和收敛固摄药同时应用，可显著提高疗效。对于久咳所致的肺阴虚， 本人一般以党参、五味子、百合的组合，但必须以百合为主药。

汗出过多的肺阴虚病人，在出汗的过程中，伤了阴也伤了气（阳），开始时一般以气阴两虚为主要见症，如果误治或失治，时间久了，则多见阴阳两虚。本人一般以黄芪、党参、五味子、梨子为治，梨子虽说是水果，但中医称之为“天生的甘露泉”，可以在中药里放一两个梨子，切块一起煎。在组方用量上，得以补气为主。人是一个阴守于内，阳固于外的整体，汗出伤阳气是非常厉害的，汗出过多的肺阴虚病人，需要在应用大量补气药的同时加用补阴药，片面地补阴，多不能达到理想的治疗效果。如果病情严重，还得再加温阳药一起治疗，才能固汗。很多感冒的病人，在治疗过程中误汗是很常见的事。但是误汗在临床治疗中，很多医生不去注意，一见到病人感冒，就用非甾体抗炎药来治，这类药的治疗，会引起汗出。很多感冒病人，感冒治好了，人也虚了。西药治疗时，静脉注入大量的葡萄糖、生理盐水等，但要去考虑汗出伤阳的这一面。很多人一感冒发热，通过发汗的方式来治疗，体温是退了，但下次还是反复地感冒，抵抗力下降，很多人弄不明白什么原因，其实就是在感冒治疗的过程中或者治好了，但没有去补气。中医讲阴生阳化，没有阳的一面，是气化不了阴的。通过汗法治疗后，虽说通过点滴的方式是补充了阴的一面，但阳的一面没有照顾到，所以阴化不开，也就造成了阳虚湿阻的病机。

心阴虚，又称心血虚。以心悸、心烦、失眠、易惊、健忘、手心烦热、舌红少津、脉细数等为主要见症，一般由劳神（思考问题）过度、久病、热性消耗性疾病（比如内热重的糖尿病）等原因所致。

思则气结，思伤脾。思考问题过度引起的心阴虚，多见失眠、神疲无力、但不常见烦躁，而是心神不安，健忘是一大主症。治疗须养心脾，片面的去养心阴，一般没有什么效果。“归脾汤”就是针对这种过度思考的心阴虚而定的，但临床应用常常不效。很多医生一用归脾汤不效就没法子了，我们要去考虑过度的思考，首先会引起气结，气结于内，中医上称为“郁”，郁久了必会化火。所以针对过思引起的心血虚，一定要去注意有没有郁火的存在，如果有郁火，就要清内热，热不去， 则阴不能复。本人一般用自拟方 ：党参、白术、陈皮、生甘草、五味子、麦冬、丹参、石菖蒲。见有郁火的加生栀子，效果较理想。

久病引起的心阴虚，要考虑肾的问题。久病之人，治疗上不能求速效，要有一个过程。2010 年，浙江多雪，横店集团医院人事部的一位家属，60 多岁。一次外伤骨折，经过医院治疗，骨折愈合了，但局部还是疼痛，失眠、心烦、心悸等症也随之出来，久治不效，体重降了十来斤。后来我到横店集团医院会诊，见其面色黧暗， 舌淡苔滑腻，脉沉细涩。见前医生开始所用大多是乳香、没药、红花、骨碎补、独活等活血祛风药为治，后来失眠、心烦等症出来，又用柏子仁、酸枣仁、麦冬、牡蛎、龙骨、磁石等为治。这是先过用燥药耗伤心血以致失眠，后又过用滋药碍胃而生痰湿。我用枸杞子 30g，山茱萸 30g，菟丝子 30g，狗脊 30g，川续断 30g，怀牛膝 30g， 香附 20g，鸡血藤 50g，当归 20g，石菖蒲 10g，黄芪 50g，苍术 30g，陈皮 20g， 茯苓 50g，生栀子 10g。服药 7 剂，人的精神好转，心悸消除，伤处局部也不再疼痛， 但还是一样的失眠。再服 7 剂，失眠稍好，但还是没有很大的改善。上方再服 14 剂，失眠才明显好转。先后一直治疗了近 2 个月，才痊愈。

对于心阴虚的用药，一般以当归、阿胶、龙眼肉、酸枣仁、柏子仁等为主。但见下元的虚火上浮，一般得加用龙骨、牡蛎、琥珀、珍珠母、石决明等药以重镇， 并酌加温肾药为治。如果心阴虚还见心火炽盛，应在养阴的同时清心火，一般药用黄连、连翘、丹参等。心火移于小肠，见尿黄热时，则要加用竹叶、灯心草等清心利尿为治。

脾阴虚，多由情志不遂，肝郁化火，或过食辛辣、误服辛温之剂所致。临床表现为纳少、口淡乏味、食后作胀、消瘦倦乏、涎少唇干、五心烦热汗出、大便干结、舌红干苔少或光剥、脉细数或细涩。对于脾阴虚的辨证，一直以来很少有人提出来， 但就从临床上来看，应以脾运无力的纳少、口淡乏味、食后作胀和虚热之象为辨证要点。

脾虽是太阴湿土，用药上一般燥药为多，并不是说脾没有阴的一方面。有人说脾阴虚的治疗和胃阴虚的治疗相同，这不对。胃为多虚多气之腑，宜清滋兼以通降为治 ；脾主太阴，养阴药则以甘平为要。就临床症状方面的鉴别，胃阴虚多见胃内有烧痛感，并且常有饥饿感。而脾阴虚则没有饥饿感、乏力等见症。胃阴虚也会有便秘，但胃阴虚的便秘，多见内热严重，治疗上一般以生地黄、生白芍、枳实、大黄等清养通腑 ；脾阴虚的便秘，主要是脾不能为胃行津液，见便秘而内热不重，只是有些虚热而已，所以对于脾阴虚的便秘，则以生白术、山药、莲子、火麻仁、黄精、生白芍等药为治。

肝阴虚，以头晕、两目干涩（或痛）、视力减退、胁痛（隐痛或灼痛）、急躁、两颧潮红（肝阴虚的高血压很多见）、舌红少苔乏津、脉弦细数等为主要表现。

肝开窍于目，肝内寄相火，以眼睛干涩、视物模糊、脾气急躁等为主要症状。

肝藏血，中医上也常以阴血同治，但阴和血是有区别的。本人认为，血是阴中之阳，阴才是阴中之阴。所以肝血虚与肝阴虚的临床辨证应有区别，治疗也有区别。肝血虚一般无热象，因为血是阴中阳的一面，所以血虚还多见肢体麻木 ；肝阴虚则多有明显的热象，特别是头面部的热象较明显。在治疗上，血虚多以白芍、熟地黄、当归等养血药为主；而阴虚则多以枸杞子、山茱萸、乌梅、牡丹皮等为主。

肾阴虚的表现与肝阴虚很相似，主要是“乙癸同源”（肝肾同源），肝中的血和阴都要从肾精中化生，所以在治疗肝阴虚时，必须滋养肾阴，才能得到有效的治疗。但肾阴虚和肝阴虚还是有区别的，就从临床症状上来看，也有很大的差别。肾阴虚以头晕耳鸣、腰膝酸软、失眠多梦、潮热盗汗、足心烦热，男子还可兼见遗精、性亢奋，女子经少或经闭等。所以治疗上也不同，对于敛肝的白芍、乌梅等药，在治疗肾阴虚时，没有多大效果。

养肾阴时，要考虑到阴阳互根的道理，用温肾阳药，这是治疗肾阴虚的一个很关键的因素。因为肾中内寄元阳，无阳则不能纳阴，所以在补养肾阴时，有必要酌配温肾阳的药。对于肾阴虚，浮火严重的，必要清心同时还要潜阳。要不肾阴很难补养。

阴虚内养，平时的饮食上要注意选择一些甘凉滋润的食物，比如海鲜、动物奶、鸭肉、猪皮、鸡蛋、乌贼、桑椹、西洋参、阿胶豆浆、山药、菇类、黑木耳、番茄、枸杞子、葡萄、百合、梨子、草莓、柚子、无花果、香蕉、蜂蜜、黑芝麻等。

少吃或者不吃辛辣、温热、煎炸炒爆、性热上火的食物，如狗肉、羊肉、雀肉、锅巴、炒干果、荔枝、龙眼肉、杨梅、大蒜、韭菜、辣椒、姜、胡椒、白酒、香烟等。

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